反诉人(本诉被告)：_________________
法定代表人：_________________
住所地：_________________
被反诉人(本诉原告)：_________________
法定代表人：_________________
住所地：_________________
反诉请求：_________________
1、
2、
3、
事实和理由：_________________
此致
人民法院
反诉人：_________________
_____年_____月_____日